Emicrania Senza Aura Mestruale

Una forma di emicrania specifica in cui gli attacchi di mal di testa sono strettamente legati al ciclo mestruale

Emicrania Senza Aura Mestruale: cos’è

L’Emicrania Senza Aura Mestruale è un disordine neurologico specifico e si può considerare una sotto-categoria della grande famiglia dell’emicrania.

Circa il 50% delle donne con una diagnosi di emicrania sembra presentare un’ associazione tra gli attacchi di mal di testa e il ciclo mestruale.

Un attacco di emicrania senz’aura mestruale tipicamente comincia alcuni giorni prima del ciclo o durante il ciclo vero e proprio. Generalmente le pazienti con questa forma di emicrania non presentano abnormalità particolari nelle fluttuazioni ormonali rispetto a chi non ha tale forma di cefalea.

Esistono due forme differenti: l’ Emicrania Senza Aura Mestruale Pura e l’Emicrania Senza Aura correlata al Ciclo. La prima si manifesta esclusivamente nei giorni di mestruazione del ciclo, mentre la seconda forma si caratterizza per attacchi severi durante i giorni di mestruazione ma anche in altri giorni del ciclo globale.

Emicrania Senza Aura Mestruale: causa

In primis bisogna capire cosa sia l’ Emicrania Senza Aura. Si tratta di un disordine neurologico funzionale. Attenzione: non è una malattia ma una cefalea specifica, cioè una condizione neurologica:

1. primaria o “sine materia” nel senso che non ci sono agenti patogeni specifici causativi;
2. complessa, perché coinvolge molte aree diverse del sistema nervoso centrale e periferico;
3. sistemica, perché coinvolge tutto l’organismo alterando la funzionalità del sistema neurovegetativo, affettivo, cognitivo e sensoriale;
4. severa e disabilitante, perché i livelli di dolore e di disabilità compromettono la vita personale, lavorativa e socio-famigliare;
5. ricorrente, perché può presentarsi più volte nell’arco di un mese;
6. multifattoriale, perché numerosi fattori di natura diversa possono avere un’azione eccessivamente stressante e provocativa sul sistema nervoso e favorire la precipitazione degli attacchi.

La “causa” dell’ emicrania senza aura risiede nel substrato neurologico di base della persona affetta.

Il sistema nervoso centrale delle persone con emicrania senz’aura presenta delle caratteristiche di funzionamento molto particolari e questo è dovuto in parte alla genetica, in parte alle caratteristiche personali, nonché all’ ambiente e allo stile di vita.

Chi soffre di emicrania ha una soglia di irritazione e di tolleranza più bassa verso gli stimoli della vita in generale e di conseguenza ha più difficoltà a rispondere in modo adattivo alle variazioni fisiologiche ed emozionali dell’omeostasi quotidiana.

Le cellule nervose delle persone con emicrania sono per natura più attente (ipervigili), più recettive e sensibili. Ma soprattutto sono naturalmente iper-reattive (“hyperresponsive”). Nei momenti di squilibrio omeostatico possono tendere, infatti, ad interpretare in modo amplificato o esagerato gli stimoli ricevuti (anche se sono “normali” e “innocui”) e di conseguenza possono irritarsi più facilmente e più velocemente. Dopo questa irritazione iniziale possono “sensibilizzarsi” cioè diventare iper-sensibili. In questa condizione, l’interpretazione degli stimoli successivi viene ancor più amplificata e anche distorta provocando l’attivazione di meccanismi “protettivi” che fanno precipitare l’ attacco di cefalea.

Oggi si parla di cervello emicranico come di un “super-cervello”, con un metabolismo accelerato e alterato, e circuiti neuronali sviluppati in senso pro-nocicettivo per finalità evolutive. Un cervello iper-attento e vigile, che capta tutto e non filtra nulla, sempre pronto all’azione e iperreattivo, dunque facilmente e velocemente “stressabile” in eccesso.

Nelle persone con emicrania, tutto ciò che può essere interpretato come un pericolo o può determinare un’esperienza dolorosa, può di fatto agire da fattore scatenante per un attacco.

Il mal di testa è il sintomo, è la sirena d’allarme che suona quando la fiamma si è appena accesa o quando l’incendio (infiammazione nervosa) è ormai divampato.

Non c’è una lesione o un danno in testa, ma ci sono tanti fattori che da soli o insieme possono stressare eccessivamente il sistema nervoso  e favorire l’azione di altri fattori che determinano questo incendio in determinati momenti di squilibrio e contesti stressanti.

Ci sono dunque “fattori stressor” che predispongono o “preparare il terreno” su cui poi agiscono “fattori sensibilizzanti” (“senzitizers”) e “fattori trigger” che fanno precipitare l’attacco.

I principali fattori irritativi da indagare sempre per l’emicrania senz’aura sono:

• i disturbi del sonno,
• scarsa o errata alimentazione (assunzione eccessiva di zuccheri, di prodotti industrializzati o chimicamente pro-infiamamtori),
• i disordini muscolo-scheletrici cervicali o mandibolari (che sono presenti in ben oltre il 70% dei pazienti),
• gli stress psico-emotivi eccessivi,
• lo stile di vita e i farmaci (uso eccessivo o sregolato),
• altre patologie in comorbidità (in particolare nervose, metaboliche o cardiovascolari).

La WHO Organizzazione Mondiale della Salute ha riconosciuto all’emicrania lo stesso livello di gravità della demenza, quadriplegia, e psicosi acute.  

Tornando all ‘ Emicrania Senza Aura Mestruale, le due teorie più accettate sui fattori “scatenanti” di questa forma di cefalea sono:

• la caduta dei livelli di estrogeni (che è un evento normale del ciclo mestruale)
• il rilascio di prostaglandine durante le prime 48h del ciclo.

Questi due eventi sono “naturali e normali” ma possono essere interpretati in maniera anormale e amplificata quando il substrato neurologico comincia a funzionare in modo disordinato, si irrita e iper-sensibilizza.

Di conseguenza se la paziente arriva in prossimità del ciclo con un sistema nervoso già “provato”, cioè già irritato (a causa magari di dolori cervicali pre-esistenti, o stanchezza, o tensioni emotive o squilibri metabolici etc) è più facile che qualsiasi stimolo – anche eventi naturali come le fluttuazioni ormonali – diventino provocative e possano far precipitare un attacco mal di testa.

Non ci sono test per confermare questa diagnosi e le uniche informazioni importanti per definire al meglio il quadro clinico è la compilazione di un diario della cefalea per almeno tre mesi, riportando i giorni e gli orari di insorgenza degli attacchi di cefalea e del ciclo nonché i fattori iper-stressanti pre-ciclo che possono avere un ruolo importante al riguardo, come ad esempio gli squilibri metabolici o i dolori e disordini cervicali.

Emicrania Senza Aura Mestruale: sintomi 

Gli attacchi di emicrania senz’aura mestruale presentano caratteristiche emicraniche con livelli di intensità e durata più elevati durante il ciclo:

• durano 4-72h o giorni quando non vengono trattate o sono trattate con insuccesso.
• il mal di testa è generalmente unilaterale cioè colpisce un solo lato ma può alternarsi tra un episodio e un altro o durante lo stesso attacco. Il dolore è di tipo pulsante e viene peggiorato dall’attività fisica di routine (camminare, salire le scale). Altre descrizioni tipiche sono: chiodo fisso nell’occhio, un punteruolo in testa o nella tempia, un martello continuo.
• l’intensità degli attacchi è più severa rispetto a quelli che occorrono fuori dal ciclo
• durante un attacco di emicrania le abilità di fare attività si riducono o si azzerano. Si ha nausea quasi sempre o vomito. Prima degli attacchi la paziente può riportare grande senso di stanchezza.
• si può diventare molto sensibili agli stimoli luminosi, ai rumori e agli odori.

Emicrania Senza Aura Mestruale: frequenza degli attacchi

La frequenza può variare in base al tipo. L’Emicrania senz’aura Mestruale Pura si manifesta esclusivamente durante il primo o secondo giorno di mestruazione, mentre la forma di Emicrania senz’aura correlata al Ciclo si manifesta in modo significativo e severo anche in altri giorni del ciclo, nonché al di fuori di esso.

Emicrania Senza Aura Mestruale: prevalenza

La proporzione di donne con emicrania legata al ciclo varia negli studi dal 3% al 76% in base alla popolazione studiata e ai criteri diagnostici utilizzati. In media il 50% (dal 35% al 54%) soffre della forma di Emicrania senz’aura correlata al Ciclo, mentre circa il 7% (3%-21%) soffre della forma di Emicrania senz’aura Mestruale Pura.

L’esperienza clinica e studi clinici hanno evidenziato che gli attacchi emicranici peri-mestruali sono quelli più severi, più lunghi in durata e comportano disabilità maggiori (impossibilità a lavorare e riposo isolato forzato) e sono più difficili da trattare rispetto agli attacchi emicranici che si verificano eventualmente negli altri giorni del mese.

In base agli ultimi dati del “Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study” (GBD) 2019, le Cefalee in generale rappresentano la prima causa di disabilità al mondo considerando tutta la popolazione (uomini e donne) e la fascia di età 15-49 anni (quella più attiva e produttiva). Se consideriamo solo il sesso femminile e la stessa fascia di età le Cefalee sono al secondo posto dopo i problemi Ginecologici ma se consideriamo l’ Emicrania Senza Aura e questa fascia di età 15-49 anni (che per una donna è la fascia di vita in assoluto più importante), allora questa forma di cefalea primaria diventa la prima causa di disabilità femminile al mondo!

Emicrania Senza Aura Mestruale: alimentazione

L’alimentazione o nutrizione ha un ruolo importante in coloro che soffrono di emicrania ed è un fattore che va sempre valutato prima ancora della prescrizione farmacologica. 

La prescrizione di diete specifiche col medico specialista esperto in cefalee è statp dimostrato rappresentare un approccio utile e fondamentale per chi soffre di emicrania.

Le diete low-fat, cioè programmi alimentari a basso contenuto di grassi, normoproteici e a base di fibre, le diete vegane e le diete basate sull’ eliminazione di cibi “irritativi”, sono in grado di ridurre l’uso di farmaci e la frequenza, l’intensità, la durata degli attacchi di emicrania.

I sintomi dell’emicrania sono conseguenti ad alterazioni infiammatorie neurovascolari di che coinvolgono particolari circuiti neurali. In una persona con emicrania, tutto ciò che può irritare e favorire un processo infiammatorio è dannoso. 

La carne, i derivati animali e altri alimenti industriali sono ricchi di proprietà infiammatorie e dunque la loro riduzione o eliminazione può essere benefica. Anche la perdita di peso ha benefici dimostrati.

Negli emicranici l’attività dei mitocondri (cioè le stazioni energetiche cellulari) è ridotta. C’è un accumulo di lattati e alterazioni della plasticità neuronale nonché bassi livelli di alcuni neurotrasmettitori della “felicità” come la serotonina e il GABA.

Un gruppo di lavoro di neurologi italiani diretto dal Dott. Di Lorenzo Md, PhD sta da tempo studiando e approfondendo sempre più l’azione della cosiddetta Dieta Chetogenica nel paziente con emicrania. Tale dieta si basa sulla drastica riduzione dei carboidrati, tale da indurre la produzione, a partire dai grassi, di molecole biologicamente surrogate dello zucchero, chiamate corpi chetonici, aventi un ruolo energizzante ed antinfiammatorio.

In tale tipo di dieta, il ruolo dei grassi sarebbe da considerarsi addirittura positivo: il loro incremento infatti potenzia lo stato di chetosi; tuttavia, nei pazienti emicranici sovrappeso o obesi, l’introito di grassi viene ugualmente ristretto, al fine di favorire l’utilizzazione del tessuto adiposo come fonte di grasso per produrre corpi chetonici. Una pubblicazione del suddetto gruppo ( Di Lorenzo 2014 )  ha evidenziato come tale dieta abbia dei benefici clinici molto significativi proprio sui pazienti emicranici sovrappeso/obesi.

In un altro recente lavoro ( Di Lorenzo 2016 ) lo stesso gruppo ha dimostrato che tale dieta sia in grado di normalizzare le funzioni neurofisiologiche tipiche dell’emicrania nel periodo interictale – cioè tra un attacco e un altro – in un gruppo di pazienti emicranici a prescindere dal peso di partenza e dall’introito lipidico fornito dalla dieta. Gli autori ipotizzano che tale effetto sia dovuto alla normalizzazione del rapporto tra due neurotrasmettitori dall’effetto opposto (GABA e glutammato), all’aumento del rilascio di serotonina e al potenziamento del metabolismo energetico cellulare cerebrale.

Emicrania Senza Aura Mestruale: il ruolo del rachide cervicale 

I disordini e dolori cervicali sono spesso in comorbidità, cioè sono co-presenti all’emicrania. È stato osservato che il 70%-90% delle persone con emicrania presenta problemi cervicali prima, durante o dopo gli attacchi. Purtroppo questa verità viene spesso ignorata o considerata solo come “conseguenza” cioè il dolore cervicale è solo un sintomo dell’emicrania stessa.

Questo “pregiudizio” impedisce spesso di valutare il rachide cervicale – cioè il collo – e verificare il suo ruolo e la sua influenza sulla cefalea del paziente. In questo modo si perde una fondamentale occasione di miglioramento soprattutto perché recenti studi hanno dimostrato che in alcune persone con emicrania, la presenza di problemi cervicali rappresenta un fattore irritativo e provocativo per lo sviluppo o mantenimento della condizione neurologica.

Esistono delle connessioni nervose peculiari tra i muscoli e le articolazioni del rachide cervicale superiore e la testa, e i disordini cervicali sono in grado di stressare in modo eccessivo il sistema nervoso centrale e favorirne l’irritazione e l’ ipersensibilizzazione.

Cosa significa? Significa che il sistema nervoso di una persona con emicrania, già per natura più sensibile, può divenire ipersensibile ed ipereccitabile a causa di problemi cervicali.

La conseguenza è che diventa più facile per il cervello interpretare in maniera esagerata o anomala ogni stimolo nuovo o successivo (anche se neutrale o innocuo) e innescare reazioni che producono l’esperienza dolorosa del mal di testa.

I sintomi del emicrania sono la risposta di allarme e protezione del cervello. Sono la sirena di emergenza che si accende perché qualcosa non funziona più in modo ottimale e un’incendio si è acceso.

E la causa “periferica” di questo incendio può essere un problema del rachide cervicale!

Inoltre, i disordini cervicali possono produrre e riferire dolori e altri sintomi sulla testa, simulando delle vere e proprie emicranie o cefalee di tipo tensivo che possono essere mal interpretate e diagnosticate (soprattutto se non si eseguono test manuali sul paziente).

Le forme di “probabile emicrania” – cioè quelle in cui manca almeno un criterio diagnostico specifico – sono numerose e sotto-diagnosticate e possono in realtà essere forme di cefalea di origine cervicale in comorbidità (cefalea cervicogenica o cefalea miofasciale cervicale).

Non solo, ma anche i disordini delle articolazioni e dei muscoli cranio-mandibolari possono avere lo stesso ruolo provocativo.

Per questo motivo ogni persona che soffre di emicrania ha il diritto e deve ricevere un’accurata valutazione della funzionalità del rachide cervicale soprattutto quando lamenta dolori e rigidità del collo giorni prima degli attacchi di cefalea!

Risolvere i disordini cervicali latenti e co-presenti può migliorare notevolmente l’andamento dell’ emicrania e ridurre il rischio di cronicizzazione.

Emicrania Senza Aura Mestruale: criteri diagnostici

L’Emicrania senz’aura Mestruale è una condizione neurologica complessa che necessita la visita con un medico esperto in cefalee. Esiste una nuova e aggiornata versione del sistema Internazionale di Classificazione dei Disordini con Mal di Testa – ICHD-3 che mette a disposizione dei clinici i criteri essenziali per fare diagnosi di una forma di cefalea. Un persona può ricevere una o più diagnosi. Infatti in base ai sintomi, alla familiarità, ad altre patologie in atto, alla storia, in una persona si possono differenziare forme diverse di cefalea.

EMICRANIA SENZA AURA MESTRUALE PURA (A1.1.1)
A.	A. Gli attacchi devono presentarsi in una donna con mestruazioni e soddisfare i criteri 1.1 dell’Emicrania senz’aura e il criterio B successivo
B.	Evidenza documentata e registrata di almeno 3 cicli consecutivi in cui la comparsa degli attacchi emicranici sia avvenuta esclusivamente in corrispondenza del giorno 1+/- 2 (-2 / + 3) di mestruazione, in almeno 2 dei 3 cicli mestruali consecutivi e in nessun altra occasione
Note	Per mestruazioni si intende il sanguinamento endometriale che risulta sia dal normale ciclo mestruale che dalla sospensione di progestinici, come in caso di utilizzo di contraccettivi orali o terapie ormonali specifiche. Il primo giorno di mestruazione corrisponde al giorno 1, mentre il giorno precedente è il giorno -1. Non esiste il giorno 0.

 

EMICRANIA SENZA AURA CORRELATA AL CICLO (A1.1.1)
A.	A. Gli attacchi devono presentarsi in una donna con mestruazioni e soddisfare i criteri 1.1 dell’Emicrania senz’aura e il criterio B successivo
B.	Evidenza documentata e registrata di almeno 3 cicli consecutivi in cui la comparsa degli attacchi emicranici sia avvenuta in corrispondenza del giorno 1+/- 2 (-2 / + 3) di mestruazione, in almeno 2 dei 3 cicli mestruali consecutivi e in altri giorni del ciclo
Note	Per mestruazioni si intende il sanguinamento endometriale che risulta sia dal normale ciclo mestruale che dalla sospensione di progestinici, come in caso di utilizzo di contraccettivi orali o terapie ormonali specifiche. Il primo giorno di mestruazione corrisponde al giorno 1, mentre il giorno precedente è il giorno -1. Non esiste il giorno 0.

 

 

Emicrania Senza Aura Mestruale: cura e terapia

L’Emicrania senz’aura Mestruale necessita un approccio di prevenzione, cura e riabilitazione multidisciplinare con particolare attenzione alle terapie contraccettive o ormonali in uso, alla regolarità o irregolarità o termine del ciclo (menopausa).

E’ necessaria un’interazione attiva tra medico neurologo esperto in cefalee e ginecologo/a. Sono altresì necessari interventi mirati ai fattori “stressor” che irritano il sistema nervoso favorendo il terreno di insorgenza per gli attacchi di mal di testa. Ci sono terapie farmacologiche e non-farmacologiche specifiche e valide in base al quadro clinico e alle caratteristiche psico-fisiche della persona affetta ma bisogna far riferimento a professionisti aggiornati e seguire un Percorso Terapeutico multidisciplinare come quello proposto dalla CMT.

Autore dell’articolo Dott. Riccardo Rosa FT, MOst

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